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LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES ACTUELLES SUR LA PREVENTION

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MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RESPIRATOIRES

TABAGISME
Le tabagisme actif est responsable de 30 % des maladies cardiovasculaires, de 85 % des cancers du poumon et de 85 % des maladies pulmonaires obstructives chroniques. C’est la cause directe de 10 400 morts par an au Québec.
La fumée de tabac secondaire affecte près du quart des Québécois et 209 en meurent chaque année. Les interventions préventives suivantes ont été démontrées efficaces dans les cas suivants (Surgeon General, 2008).
Identifier et documenter l’évolution du statut tabagique
Encourager tout fumeur prêt à cesser de fumer en employant à la fois le counselling et le traitement médicamenteux
Prescrire des aides pharmacologiques – parfois même plus d’un agent est nécessaire
Préconiser l’intervention par le clinicien, puisque celle-ci, même brève, est efficace
Utiliser l’approche motivationnelle afin d’augmenter les chances d’arrêt pour le fumeur qui n’est pas prêt à cesser de fumer
Favoriser le counselling (individuel, de groupe ou téléphonique) fréquent et prolongé afin d’obtenir plus de résultats.
La Régie de l’assurance-maladie du Québec accorde maintenant un honoraire pour le soutien médical au fumeur (« Soutien médical à l’abandon du tabagisme »). Une fiche est disponible pour décrire l’évolution clinique du fumeur dans ses démarches de cessation.
Il existe suffisamment de preuves scientifiques pour considérer le tabagisme comme un facteur de risque indépendant des maladies parodontales et comme un facteur de risque majeur des tumeurs malignes de la cavité buccale. Le counselling anti-tabagique doit être appliqué à tous les patients fumeurs (GECSSP, B).

ALIMENTATION
Le counselling en faveur d’une saine alimentation est recommandé pour la population en général au Canada (Guide alimentaire canadien, 2007) et pour répondre aux besoins nutritionnels de certains groupes à risque (exemple : diabétiques). On considère prudent d’envisager d’orienter les sujets à risque vers un(e) diététiste.
Le nombre de portions quotidiennes dans chaque groupe d’aliments a changé et est établi selon le sexe et l’âge

DYSLIPIDÉMIES
Selon le Groupe de travail canadien sur l’hypercholestérolémie et autres dyslipidémies (nouveau consensus à paraître à la fin de 2009), un bilan lipidique devrait être effectué tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 à 70 ans et toutes les femmes de 50 à 70 ans. Les patients porteurs d’une maladie cardiovasculaire connue devraient faire ce bilan annuellement et les diabétiques tous les 1 à 3 ans.

OBÉSITÉ
Le Groupe d’experts d’Obésité Canada (2007) recommande la mesure de l’indice de masse corporelle et du tour de taille chez tous les adultes.
La glycémie à jeun et le bilan lipidique (catégorie A), l’évaluation des enzymes hépatiques et l’analyse d’urine (catégorie B) doivent être mesurés chez la personne avec embonpoint ou obèse.
Il importe également de dépister les troubles de l’humeur et de l’alimentation. Une corrélation claire a été établie entre le tour de taille qui reflète l’accumulation de graisse viscérale, et le risque cardiovasculaire. Chez l’homme, la valeur limite doit maintenant se situer à 94 cm (acceptée jusqu’à 102 cm) et chez la femme à 80 cm (acceptée jusqu’à 88 cm) selon les normes nord-américaines et européennes.
Cette mesure sert d’outil supplémentaire pour évaluer l’obésité abdominale. Avec le surplus de poids, il importe d’être à l’affût du syndrome métabolique fortement associé à une augmentation du risque cardiovasculaire. Ensuite, il importe d’évaluer la motivation du patient à modifier son comportement et les obstacles à sa perte de poids.
L’alimentation doit être réduite en énergie de 500 à 1000 kcal par jour, ce qui représente une perte de 0,5 à 1 kg par semaine (diète hypocalorique). L’activité physique doit aussi être intégrée aux meilleures habitudes de vie. Il faut viser comme objectif une perte de poids de 5 % à 10 % pendant les 6 premiers mois. La pratique régulière de 30 à 60 minutes par jour d’activité aérobique, d’intensité modérée et à long terme (1 an) chez l’adulte obèse, avec ou sans recommandation nutritionnelle, a été associée à une diminution de poids (catégorie B).
Cependant, les données ne permettent pas de déterminer si la pratique régulière et à long terme d’activité physique, avec ou sans recommandation nutritionnelle, est suffisante pour obtenir une diminution de l’obésité abdominale. L’ajout d’un agent pharmacologique pourra être considéré si la modification de ces habitudes de vie n’entraîne pas les résultats souhaités.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Il est recommandé de mesurer la tension artérielle de chaque patient à chaque visite médicale appropriée.
Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH, 2009) considère que le diagnostic devrait être établi rapidement, surtout en présence d’un risque cardiovasculaire élevé. La modification des habitudes de vie est la pierre angulaire du traitement antihypertenseur et anti-athérosclérotique. Le traitement pharmacologique est également recommandé, le cas échéant, en ciblant des valeurs à moins de 140/90 mmHg ou de 130/80 pour les patients cardiaques, diabétiques ou insuffisants rénaux. Chez les plus de 65 ans, on cible davantage 150/80 mmHg.

DIABÈTE DE TYPE 2
Les nouvelles lignes directrices de l’Association canadienne du diabète (2008) proposent un dépistage de laboratoire tous les 3 ans chez les plus de 40 ans sans facteur de risque, de même que chez les moins de 40 ans porteurs de facteurs de risque cardiovasculaires.

ANÉVRYSME DE L’AORTE ABDOMINALE
La Société canadienne de chirurgie vasculaire (2008) recommande le dépistage par ultrasons chez les hommes de 65 à 75 ans, ainsi que chez les hommes de moins de 65 ans avec une histoire familiale positive et chez les femmes de plus de 65 ans avec des antécédents de tabagisme, de maladie cérébrovasculaire ou d’antécédents familiaux. Il appartient au clinicien de juger de l’application réaliste de cet énoncé.

CANCERS

CANCER COLORECTAL
Le United States Preventive Services Task Force (2008) a validé les recommandations de dépistage suivantes (les recommandations canadiennes datent de 2004).
Patients de plus de 50 ans et de moins de 75 ans sans facteur de risque : recherche de sang occulte dans les selles aux deux ans ou la sigmoïdoscopie aux 5 ans (accompagné de recherche de sang occulte dans les selles aux 3 ans) ou colonoscopie aux 10 ans (recommandation A). Ces trois méthodes sont considérées égales en matière d’efficacité. Le DNA fécal, le lavementbaryté et la colonographie tomographique ne sont pas recommandés de routine.
Patients entre 76 et 85 ans : pas de dépistage de routine.
Patients de plus de 85 ans : aucun dépistage.
Histoire familiale ou personnelle de cancer colorectal ou de polypes : sigmoidoscopie aux 5 ans ou colonoscopie aux 10 ans. Il est souhaitable de débuter le dépistage 10 ans plus tôt chez les adultes avec antécédents personnels ou familiaux positifs.

CANCER DU SEIN
Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein recommande fortement l’examen clinique et la mammographie de dépistage chaque deux ans, chez les femmes de 50 à 69 ans.
Pour les 40 à 49 ans, la mammographie est controversée (C, 2001), mais chez les femmes à haut risque (une histoire familiale de quatre personnes et plus atteintes ou une histoire personnelle d’hyperplasie atypique, de carcinome lobulaire in situ ou de cancer du sein ou d’irradiation locale), l’examen pourrait être offert annuellement. L’enseignement de l’auto-examen des seins est déconseillé (D, 2001).
Pour les plus de 70 ans, la mammographie de dépistage peut être offerte sur prescription d’un médecin selon l’état de santé et l’espérance de vie. Le USPSTF recommande la mammographie de dépistage, avec ou sans examen clinique, aux femmes de 40 ans et plus (B, 2002).
Les données sont insuffisantes pour recommander l’examen clinique seul (I, 2002), l’auto-examen des seins (I, 2002) et la chimioprophylaxie au tamoxifène ou au raloxifène pour les femmes qui présentent un risque léger à moyen (I, 2002). Le tamoxifène est recommandé pour les femmes à risque élevé (B, 2002).

CANCER DU COL UTÉRIN
Le GECSSP recommande le dépistage après 18 ans. L’Institut national de santé publique du Québec (2009) recommandera probablement un dépistage par frottis de Papanicolaou (PAP test) tous les deux ans après 21 ans chez les femmes non hystérectomisées, suite à la vaccination en vigueur depuis septembre 2008 et en raison de la rareté des cas avant cet âge. De nouvelles recommandations pour les femmes vaccinées sont à venir.

CANCER DU POUMON ET MPOC
Outre l’arrêt du tabac et un environnement sans fumée, la Société canadienne de thoracologie (2008) recommande la spirométrie chez les fumeurs et anciens fumeurs de plus de 40 ans qui ont les symptômes suivants : toux, toux et expectoration fréquentes, essoufflement facile, wheezing, infection des voies respiratoires fréquentes ou plus longtemps que les autres.
Au niveau du cancer du poumon, l’American College of Chest Physicians (2007) ne recommande aucune méthode plus qu’une autre pour dépister le cancer du poumon; ni la radiographie, ni la cytologie des expectorations ni la tomographie n’exercent d’influence positive sur la réduction de mortalité.

CANCER DE LA PEAU
Le US Preventive Services Task Force (2009) considère les données insuffisantes (I) pour recommander le dépistage du cancer de la peau en première ligne, de même que pour recommander l’auto-examen de la peau par la population en général. Il faut toutefois utiliser son jugement clinique en présence d’une lésion de plus de 6 mm, d’une histoire familiale positive ou d’une exposition fréquente au soleil. Lors de l’examen physique clinique pour un problème de santé donné, il peut être opportun de vérifier la présence de lésions.

CANCER DE LA PROSTATE
Le dépistage de ce cancer repose sur l’emploi combiné du toucher rectal et du dosage de l’antigène prostatique spécifique (APS) chez les hommes de 50 à 75 ans. L’Association canadienne d’urologie (2008) accorde valeur à l’APS et au toucher rectal combiné pour les hommes de 50 à 69 ans jouissant d’une espérance de vie supérieure à 10 ans et qui présentent des préoccupations ou des craintes relatives au cancer de la prostate, après counselling sur les avantages et les inconvénients.
La même recommandation est faite pour les plus de 40 ans ayant un parent du premier degré atteint de la maladie ou qui sont d’origine afro-américaine. L’American Urological Association (2008) considère que les données sont insuffisantes pour recommander le toucher rectal et le dosage de l’APS de routine. L’European Association of Urology (2008) va dans le même sens, mais accorde plus de valeur au toucher rectal associé au dosage de l’APS conjointement.

MALADIES INFECTIEUSES
Au Québec, ce sont les recommandations du Comité de l’immunisation du Québec (CIQ) qui prévalent sur les recommandations canadiennes et les monographies. Elles sont rassemblées dans le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ). Un adulte jamais vacciné doit recevoir une série primaire complète. Tous les vaccins recommandés au calendrier régulier sont offerts gratuitement. La gratuité à d’autres vaccins est aussi offerte pour certains groupes d’âges et certaines conditions à risque.

DIPHÉRIE – TÉTANOS – COQUELUCHE (d2T5 – dCaT)
Un rappel doit être fait tous les 10 ans après une série primaire complète. Les adultes déjà vaccinés n’ayant jamais reçu de dose de vaccin acellulaire (Ca) contre la coqueluche devraient recevoir une dose unique de dCaT à cause de l’augmentation de son efficacité contre la coqueluche. Le d2T5 sera utilisé lors des doses ultérieures.
Les adultes sans série primaire ont besoin de 3 doses à recevoir aux temps 0, 2 mois et 14 mois. Utiliser le dCaT à la première dose et le d2T5 lors des doses subséquentes.
Les parents ou futurs parents de nourrissons, le personnel et les stagiaires des écoles primaires et secondaires et des centres de la petite enfance, tout comme les travailleurs de la santé incluant les stagiaires peuvent recevoir un dCaT même si un vaccin avec composante tétanique a été reçu il y a moins de cinq ans.

POLIOMYÉLITE
La vaccination systématique des adultes demeurant au Canada n’est pas nécessaire. Une série vaccinale complète est cependant indiquée pour tous les voyageurs, les travailleurs de laboratoire pouvant manipuler des spécimens contenant du poliovirus et les travailleurs et stagiaires dans le domaine de la santé en contact avec des patients ou des spécimens biologiques. Une dose unique de rappel est indiquée pour les adultes vaccinés dans l’enfance s’ils prévoient se rendre à l’extérieur du Canada, des États-Unis, de l’Europe de l’Ouest, de l’Australie, de la Nouvelle-Zélande ou du Japon.

RUBÉOLE
Administrer une dose de vaccin RRO (rougeole – rubéole – oreillons) aux femmes en âge de procréer mais non enceintes à moins de disposer d’une preuve d’immunité par vaccination ou par test sérologique. Éviter la grossesse dans le mois qui suit la vaccination.
Les travailleurs de la santé, hommes et femmes, doivent aussi être protégés pour éviter d’exposer des femmes enceintes au virus de la rubéole causant la rubéole congénitale. En l’absence d’une preuve d’immunité, administrer une dose de RRO.

ROUGEOLE – OREILLONS
Comme il y a encore des cas de rougeole, une protection adéquate est nécessaire. Si le patient est né avant 1970, il n’a pas besoin du vaccin RRO (rougeole – rubéole – oreillons). Si le patient est né entre 1970 et 1979, il doit avoir reçu une dose de vaccin (après l’âge de 1 an) sauf les groupes suivants qui doivent avoir reçu 2 doses de RRO (après l’âge de 1 an) :
● Stagiaires ou travailleurs de la santé
● Étudiants au cégep ou à l’université
● Voyageurs
● Recrues militaires.
Si le patient est né depuis 1980, il doit avoir reçu 2 doses de RRO (après l’âge de 1 an). Se référer au PIQ, chapitre Rougeole- Rubéole-Oreillons. Le vaccin RRO est un vaccin vivant atténué. Une évaluation sur une base individuelle du bénéfice de cette vaccination est nécessaire chez les patients immunosupprimés dont la fonction immunologique est partiellement préservée. Lire les «Précautions» inscrites au PIQ.

VARICELLE
Le vaccin contre la varicelle est indiqué et offert gratuitement aux adultes réceptifs tout comme les autres vaccins du calendrier régulier lors de la vérification de leur statut vaccinal.
Il faut d’abord déterminer le statut immunitaire contre la varicelle par l’anamnèse ou la sérologie. Si l’histoire est négative ou douteuse, il est préférable de faire une sérologie avant d’administrer le vaccin.
On doit administrer deux doses à au moins 4 semaines d’intervalle à partir de l’âge de 13 ans (une seule dose si moins de 13 ans). Porter une attention particulière aux individus ou groupes de personnes suivantes qui sont à risque de développer des complications à la varicelle, de la contracter ou de la transmettre à des personnes vulnérables :
● Personnes vivant avec des personnes immunosupprimées
● Personnes en attente d’un traitement immunosupprimant
● Travailleurs de la santé et stagiaires
● Travailleurs et stagiaires en milieu scolaire
● Adolescents et adultes, surtout les femmes en âge de procréer
● Personnes atteintes de fibrose kystique du pancréas ou de syndrome néphrotique, ou sous hémodialyse ou dialyse péritonéale sans traitement immunosuppresseur;
● Enfants et adolescents sous traitement prolongé aux salicylates. Certaines personnes immunosupprimées pourraient bénéficier de cette vaccination après évaluation approfondie (PIQ).

HÉPATITES A ET B
Vacciner les personnes à haut risque et celles qui désirent réduire leur risque.
Il existe de nombreux groupes à risque qui devraient être vaccinés contre les hépatites A ou B ou les deux. Quelques-uns de ces groupes ou conditions sont :
● Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
● Porteurs du virus de l’hépatite C (VHC)
● Utilisateurs de drogues
● Hémophiles et personnes recevant régulièrement des produits sanguins (VHB)
● Personnes atteintes de maladie hépatique chronique (cirrhose, porteur du VHB, etc.)
● Nourrissons et enfants de communautés qui connaissent une forte endémicité d’hépatites A ou B ou des éclosions à répétition (VHA)
● Contacts domiciliaires d’un enfant à adopter (ou adopté depuis moins de 3 mois) et venant d’un pays endémique pour les hépatites A et B
● Itinérants de 25 ans ou moins
● Détenus et ex-détenus
● Certains travailleurs et stagiaires
● Voyageurs (vaccins non gratuits), etc.
Consulter le PIQ (chapitre des hépatites A et B) pour la liste complète des groupes à risque et le vaccin le plus approprié (monovalent ou combiné). Consulter la Direction de santé publique de votre région pour connaître les indications permettant de recevoir ces vaccins gratuitement.

PNEUMOCOQUE
On donne une dose du vaccin polysaccharidique 23 valent aux personnes de 65 ans ou plus.
Doivent également être vaccinées les personnes de plus de 2 ans, donc aussi les adultes, atteintes des affections suivantes :
● Anémie falciforme
● Asplénie
● Dysfonction splénique
● Implant cochléaire
● Maladie respiratoire chronique (sauf l’asthme)
● Maladie cardiaque
● Cirrhose
● Alcoolisme
● Néphropathie chronique
● Syndrome néphrotique
● Diabète
● Fuite chronique de LCR
● Infection par le VIH
● Affections associées à une immunodéficience (maladie de Hodgkin)
● Lymphome
● Myélome multiple
● Immunosuppression induite en vue d’une transplantation d’organe
● Les porteurs d’erreur innée du métabolisme.
Certaines de ces personnes devraient également être vaccinées contre le méningocoque et contre les infections invasives à Haemophilus influenzae (Hib), de même que contre l’influenza selon la saison.
La revaccination, 5 ans après la première vaccination, est recommandée pour les personnes immunosupprimées ou aspléniques, mais pas pour toute la population adulte parce que le pouvoir immunogène de ce vaccin diminuerait avec le nombre de doses.

MÉNINGOCOQUE
Vacciner les adultes à risque accru d’infection invasive à méningocoque avec le vaccin conjugué quadrivalent qui protège contre les sérogroupes A, C, Y et W135 :
● Asplénie anatomique ou fonctionnelle (exemple : anémie falciforme)
● Déficience en complément, en properdine ou en facteur D
● Déficience congénitale en anticorps
● Travail en laboratoire avec manipulation régulière de cultures positives de N. meningitidis
● Population avec risque accru d’infection invasive à méningocoque (exemple : recrues ● militaires)
● Séjour en zone d’endémie ou d’épidémie à méningocoque (le vaccin monovalent estutilisé si le sérogroupe C est seul impliqué)
● Séjour en Arabie Saoudite durant la période du hadj (certificat de vaccination obligatoire).
● Contact étroit avec un cas d’infection invasive à méningocoque (selon le sérogroupe).
Les conditions qui relèvent d’un voyage à venir ne sont pas couvertes par les programmes de gratuité. Les personnes avec asplénie ou déficience en complément, en properdine ou en facteur D, ou avec déficience congénitale en anticorps doivent aussi être vaccinées contre le pneumocoque et contre les infections invasives à Haemophilus influenzae (Hib), de même que contre l’influenza selon la saison.
Des rappels de ces vaccins peuvent être nécessaires. Ces dernières personnes et certains voyageurs, tous avec risque accru d’infection et antérieurement vaccinées avec un vaccin polysaccharidique, devraient être revaccinées avec le vaccin conjugué quadrivalent. Chez les adultes, un intervalle de 5 ans doit être respecté entre les 2 vaccins.

INFLUENZA
Vacciner annuellement les personnes suivantes :
● les personnes âgées de 60 ans ou plus;
● les adultes et les enfants de plus de six mois atteints de troubles cardiaques ou d’affections pulmonaires chroniques (y compris la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique et l’asthme) suffisamment graves pour nécessiter un suivi régulier et des soins hospitaliers
● les adultes et les enfants de plus de six mois atteints de maladies chroniques (ex. : diabète, maladies métaboliques, cancer, immunodéficience, immunosuppression, néphropathie, anémie, hémoglobinopathie, infection par le VIH, troubles neurologiques avec incidence respiratoire) et les personnes avec troubles cognitifs ou mobilité réduite;
● les résidents de tout âge des centres d’accueil ou des établissements de soins prolongés;
● les travailleurs de la santé et les autres personnes en contact étroit avec des individus appartenant à des groupes déjà décrits comme à risque élevé pour l’influenza
● les personnes (y compris le enfants) vivant sous le même toit qu’une personne atteinte de maladie chronique;
● les personnes qui habitent ou qui ont de nombreux contacts avec des personnes à risque ou avec des enfants âgés de 0 à 23 mois, ou qui en prennent soin
● les femmes enceintes présentant une des conditions susmentionnées
● les personnes ayant un risque élevé de complications de l’influenza qui voyagent dans des régions où le virus est probablement présent. Rappeler aux parents que tous les enfants âgés de 6 mois à 23 mois devraient également être vaccinés contre l’influenza : deux doses la première année, une dose les années suivantes ( gratuit).

VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH)
La vaccination contre le VPH est indiquée actuellement pour les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans qu’elles aient ou non déjà eu des infections par ce virus. Elle protège contre 4 types du VPH.
Depuis septembre 2008, un programme gratuit de vaccination est réalisé en milieu scolaire pour les filles de 4e année du primaire et de 3e année du secondaire, et en milieu hors scolaire pour les filles de 9 à 17 ans à risque d’être exposées au VPH. La vaccination n’est cependant pas gratuite pour les femmes de 18 ans et plus.
Les femmes vaccinées doivent continuer à suivre les recommandations relativement au dépistage du cancer du col. Le vaccin est recommandé même si la patiente est déjà sexuellement active ou si elle a déjà fait une infection à VPH puisque l’immunité acquise est spécifique au type.

TUBERCULOSE (TB)
Test cutané tuberculinique (TCT) pour déceler une infection antérieure ou récente à Mycobactérium tuberculosis pour les groupes à haut risque (épreuve en une étape) :
● personnes en contact étroit avec un cas de tuberculose contagieuse
● personnes à risque élevé d’infection (ex. : immigrants provenant de régions où la tuberculose est endémique et arrivés au Canada depuis moins de deux ans)
● personnes en déficit immunitaire (VIH, diabète, insuffisance rénale, silicose, stéroïdes ou immunosuppresseurs)
● signes radiographiques de TB pulmonaire inactive sans antécédents de traitement.
Test cutané tuberculinique (TCT) par épreuve en deux étapes (valeur de base) :
● stagiaires et travailleurs de la santé
● employés, stagiaires et bénévoles réguliers des refuges ou établissements avec services aux personnes itinérantes
● voyageurs vivant de longues périodes avec les populations locales où la tuberculose est endémique.

ZONA
L’immunisation contre le virus Varicella-Zoster est indiquée pour les personnes âgées de 60 ans ou plus dans le but de protéger les personnes les plus susceptibles de développer un zona. Le vaccin à virus vivant atténué actuellement homologué sera bientôt disponible.

INFECTIONS TRANSMISSIBLES SEXUELLEMENT OU PAR LE SANG (ITSS)
Selon le Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement ou par le sang, on se doit d’évaluer les facteurs de risque associés aux infections transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS) puis en fonction de ceux-ci, offrir un counselling visant l’adoption et le maintien de comportements sécuritaires, et assurer les dépistages appropriés.
Il est suggéré de rechercher les ITSS suivantes selon les divers facteurs de risque identifiés (voir, page ci-contre, la reproduction de la fiche du MSSS). Il est à noter que des honoraires supplémentaires peuvent désormais être facturés à la RAMQ pour le dépistage et le suivi des ITSS. Les tests pourraient être répétés tous les 3 à 6 mois selon le niveau d’exposition.

AUDITION ET VISION

Dépistage de la surdité
Les recommandations du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs et de l’USPSTF n’ont pas changé depuis 1994 et 1996 respectivement et ne sont donc pas à jour. L’USPSTF s’affaire actuellement à l’actualisation de cette recommandation. Le dépistage est recommandé pour la population de plus de 65 ans, soit par un test d’audioscopie, une question sur l’état de l’audition ou un test de voix chuchotée alors que l’examinateur est hors du champ visuel du patient.
Une méta-analyse publiée dans le JAMA en 2006 suggère que les cliniciens devraient d’abord s’enquérir de l’état de l’audition de leurs patients âgés. Les patients reconnaissant d’emblée un déficit auditif devraient être dirigés en audiométrie, alors que les autres devraient être dépistés au moyen d’un test de voix chuchotée ou d’un audioscope, un échec à l’un de ces tests indiquant la nécessité d’approfondir l’évaluation au moyen de tests audiométriques (Bagai et al., 2006).

Évaluation de l’acuité visuelle
Le GECSSP recommande aux cliniciens d’évaluer l’acuité visuelle de leurs patients âgés par un test de Snellen lors de l’examen périodique. La Société canadienne d’ophtalmologie (COS, 2007) recommande pour toute personne asymptomatique présentant un faible risque un examen ophtalmologique de routine à un intervalle de 10 ans pour les personnes de 19-40 ans, de 5 ans pour les 41-55 ans, de 3 ans pour les 56-65 ans et de 2 ans pour les plus de 65 ans.

Dépistage du glaucome
Le diagnostic du glaucome à angle ouvert ne se fait pas sur la base d’un seul test mais bien par l’observation de changements dégénératifs du disque optique et de déficits des champs visuels. L’utilisation du tonomètre, en vue de détecter une augmentation de la pression intraoculaire, est donc peu utile dans le dépistage du glaucome. Le USPSTF considère depuis 2005 que les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non le dépistage systématique du glaucome chez l’adulte (catégorie « I »).

OSTÉOPOROSE
Prévention primaire de l’ostéoporose Le Guide alimentaire canadien (2007) recommande aux femmes ménopausées qui n’ont pas d’ostéoporose documentée un apport adéquat de calcium (1000–1500 mg/j) et de vitamine D (400–800 UI/j) pour prévenir les fractures ostéoporotiques.
La Société canadienne d’ostéoporose (SCO) recommande, quant à elle, 1500mg/j de calcium et 800 IU/j de vitamine D aux femmes et aux hommes de plus de 50 ans. Enfin, selon le nouveau guide alimentaire canadien (Santé Canada, 2007), toute personne de plus de 50 ans devrait prendre chaque jour un supplément de 400 IU de vitamine D3 en plus des 3 portions de produits laitiers et substituts recommandées, alors que les personnes de 19-50 ans n’ont besoin que de 2 portions laitières par jour et aucun supplément. Rappelons qu’un yogourt, un verre de lait, de boisson de soya ou de jus d’orange enrichis équivalent chacun à 300 mg de calcium. La SCO (2002) suggère d’encourager toute personne à pratiquer une activité physique, en particulier des exercices contre gravité (marche, danse, sport de raquette, etc.), avec impact ou comprenant l’utilisation de poids.

Évaluation du risque et dépistage de l’ostéoporose
Selon la Société canadienne de l’ostéoporose (SCO, 2002) et la Canadian Consensus Conference on Osteoporosis (CCCO, 2006), les cliniciens devraient rechercher, pour les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans, la présence de facteurs de risque d’ostéoporose. Une densité minérale osseuse (DMO) au moyen de la technique DEXA (absorptiométrie biénergétique à rayons-x) centrale (hanche et colonne) est recommandée en présence d’un facteur de risque majeur ou de deux facteurs de risque mineurs :

Facteurs de risque majeurs :
● Âge > 65 ans;
● Fracture vertébrale par écrasement (rechercher par une radiographie si perte staturale de > 2 cm récente ou > 6 cm à vie, cyphose ou douleur dorsale incapacitante [catégorie « A »])
● Fracture de fragilité après l’âge de 40 ans;
● Antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques (surtout fracture maternelle à la hanche)
● Thérapie systémique aux glucocorticoïdes pour plus de 3 mois
● Autres : syndrome de malabsorption; hyperparathyroïdie primaire; tendance aux chutes; ostéopénie apparente sur un cliché radiographique; hypogonadisme; ménopause précoce (< 45 ans).

(Tirées des donnes probantes 2009 publiées par la Direction de santé publique, Agence de la santé et de services sociaux de Montréal et Collège des médecins du Québec)